■ 趙冠軍

    這幾天的北京城格外的冷。

    無論是民航總醫(yī)院事件引發(fā)的醫(yī)患爭論，還是水滴籌大病求助平臺“地推模式”導致的商業(yè)與公益思辨，輿論將醫(yī)生、患者、商業(yè)分為了不同的利益群體。在公眾對不同利益主體的觀點進行討論的過程中，公共服務、商業(yè)投資和公益體系的邏輯在醫(yī)療領(lǐng)域逐漸明晰，當代社會治理體系的結(jié)構(gòu)凸顯。

    公共服務的挑戰(zhàn) 

    一名提供公共醫(yī)療服務的醫(yī)生付出了生命的代價，令人痛心。無論基于什么成本的考核，醫(yī)生承擔了本不屬于他們的風險。

    國家衛(wèi)生健康委員會法規(guī)司司長趙寧談及民航總醫(yī)院女醫(yī)生楊文被扎傷致死一事時表示：“這個事件不是所謂的醫(yī)療糾紛問題，是一個非常嚴重的刑事犯罪。”的確，這不是醫(yī)療糾紛，起碼不是簡單的醫(yī)療糾紛，發(fā)生這一切有其更深層次的原因。

    第一輪媒體報道主要是一邊倒地譴責患者家屬孫文斌，社交媒體上轉(zhuǎn)發(fā)著漫無邊際、無限悲痛和無比憤怒的言論，包括大量對于楊文醫(yī)生的哀悼之情。

    第二輪的輿論開始關(guān)注長期以來的醫(yī)患關(guān)系，開始吐槽“看病難、看病貴”。有媒體報道，孫文斌的姐姐說，他們和醫(yī)院的矛盾在于能否將母親從急診科轉(zhuǎn)向住院治療，但得到的回應是醫(yī)院沒床位。她說，在急診治療下去意味著無法使用醫(yī)保而需自費，家里的經(jīng)濟情況不好，母親病情每況愈下，醫(yī)療費用不斷增加。

    無論如何，能讓一個人有動機對手無寸鐵的醫(yī)生下手，該是一種什么樣的心路歷程？

    可以確定的信息是，病人20多天一直在醫(yī)院急診科，不能辦理住院，這意味著不能使用社保而只能自費；患者家境一般，也沒有什么可以解決問題的社會關(guān)系；家屬多次與院方發(fā)生糾紛，進行過投訴和對醫(yī)生的威脅；一名醫(yī)生說，事件發(fā)生后，患者家屬絲毫沒有表現(xiàn)出愧疚，沒有道歉的話；離開民航總醫(yī)院的當天，患者“非常順利地”入住了朝陽醫(yī)院并接受治療。

    如果能做假設(shè)的話，我們當然希望，首先，沒有醫(yī)保和醫(yī)院考核機制的雙重“緊箍咒”，病人一開始就可以順利住院；其次，家屬有社會關(guān)系，辦理了住院手續(xù)，或者有財富，不選擇民航總醫(yī)院；第三，不拋棄任何一個病人，對于治愈希望渺茫的病人，能類似電視劇里演的那樣，所有的醫(yī)院都能選擇非常積極的治療方案和親人般友好的態(tài)度。

    有分析認為，這一事件所映射的問題“始于醫(yī)患關(guān)系，高于醫(yī)患關(guān)系”。醫(yī)療費用快速增長，醫(yī)?；鹋c養(yǎng)老保險基金一樣，正在面臨越來越大的支付壓力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相當一部分省份出現(xiàn)了當期收不抵支的狀況，基金“穿底”現(xiàn)象日益凸顯。高齡、全身多并發(fā)癥的晚期癌癥患者，在醫(yī)保和醫(yī)院考核機制的雙重緊箍咒下，成了各大醫(yī)院的“燙手山芋”，特別是由于病人使用的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，臨近年底，醫(yī)院擔憂醫(yī)保額度被用完。

    改革在路上。2018年3月份，十三屆全國人大一次會議表決通過了關(guān)于國務院機構(gòu)改革方案的決定，組建國家醫(yī)療保障局，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障病有所醫(yī)。

    基本公共醫(yī)療服務是標志，享受基本醫(yī)療服務是每一個公民的基本權(quán)利。但同時我們也無法否認，在任何一個時代，醫(yī)療服務都是分等級的，基本公共服務并不等于高質(zhì)量的醫(yī)療服務。

    大病求助的新跑道

    社保之外，因病致貧返貧是我國貧困人口主要的致貧原因。據(jù)統(tǒng)計,在所有致貧因素中，因病致貧始終排在第一位，對貧困戶的影響遠大于其他致貧因素。

    2014年開始，基于互聯(lián)網(wǎng)的個人大病求助平臺被資本青睞，由此造就了一輪投資賽道，出現(xiàn)了一批以眾籌為核心內(nèi)容的創(chuàng)業(yè)公司。這類公司以大病個人求助與地面推送為流量入口，通過個人求助導入眾籌互助和保險銷售場景，形成一種互聯(lián)網(wǎng)投資圈的“獲客漏斗”效應。

    從數(shù)據(jù)上來看，2018年度中國社會組織接受捐贈總量是900多億元，但這批創(chuàng)業(yè)公司公開披露的個人求助獲得的資金總量超過500多億元，當然，這些資金并不計入捐贈統(tǒng)計，從法定意義上來說，也不屬于慈善捐贈的范疇。

    近來，水滴籌的“地推模式”被媒體披露，引發(fā)了一波商業(yè)與公益關(guān)系的爭論。如果我們從邏輯上來推論，做企業(yè)沒有錯，做公益沒有錯，用商業(yè)的方式做公益沒有錯，用公益作為流量入口做商業(yè)也并不違法。不同的是，公益的核心是兼顧效率、公正、公平、公開，商業(yè)的目標主要來源于投資方要求的創(chuàng)業(yè)者完成上市或贏利的指標，雖然從客觀上也創(chuàng)造了價值、幫助了他人。

    《慈善法》雖然不允許進行個人募捐，但不限制以個人名義公開求助，這就為眾籌模式商業(yè)化過程中大病求助平臺存在的合規(guī)性。從運營上來看，個人求助獲得的資金，主要是基于熟人社會的朋友圈，是一種網(wǎng)絡(luò)資源的競爭關(guān)系，資金聚集的額度主要取決于發(fā)起人的能力、朋友圈的信用擔保延伸以及平臺的審核。這一段業(yè)務流程中并沒有嚴格意義上的監(jiān)管法規(guī)和機構(gòu)，此后的保險業(yè)務等均納入政府的監(jiān)管范圍，此前強調(diào)慈善屬性的與慈善組織合作開展的救助項目納入慈善法的監(jiān)管范圍，只是慈善募捐在業(yè)務流程中占據(jù)的比重非常少。

    有資深人士分析，從平臺的實際經(jīng)營模式來看，平臺對籌款的傳播是利用網(wǎng)絡(luò)社交層層傳導，由親朋向陌生人逐漸展開，并不是匯集救助金后的再分配，而是依據(jù)求助人的社交傳播能力直接進行分配。贈與人的出發(fā)點是慈善目的；但在分配中，是競爭機制、市場規(guī)律在發(fā)揮作用。

    個人大病求助平臺是典型的商業(yè)平臺。在商業(yè)賽道上，資本逐利的本性會否發(fā)生變化？現(xiàn)實是，如果任何一家籌資平臺單邊放棄基于大病群體的地面推廣，其他沒有受到直接影響的平臺不會選擇放棄。在這樣的競爭環(huán)境中，放棄等于退出。投資的核心在于追求模式和“利益最大化”，而且要求在最短的時間內(nèi)搶占市場主導地位。

    那么，有沒有可能期待資本逐利性降低而變成社會企業(yè)？有沒有可能期待資本放棄獲取短期利益的沖動？什么樣的解決方案能夠讓這一創(chuàng)新模式繼續(xù)保持下來呢？當風險開始顯現(xiàn)時，市場的多元問題不可能依靠單邊機構(gòu)解決，隨著規(guī)模越來越大，資本同樣需要理性。

    網(wǎng)絡(luò)時代很多商業(yè)模式是“心學”、“感覺學”，特別是個人大病求助是基于道德跑道上的企業(yè)，一旦引發(fā)社會質(zhì)疑資本則有血本無歸的風險，目前的競爭環(huán)境依靠一家企業(yè)自主變革很難實現(xiàn)，各家平臺的投資方是時候可以坐在一起商討對策了。資本利益在很大程度上跟社會利益的目標是一致的，單邊利益最大化的實現(xiàn)過程中同樣是風險最大化，資本同樣有其自身的規(guī)律、責任和擔當。

    無論是開展實質(zhì)意義上的行業(yè)自律還是企業(yè)并購，能夠從根源上解決階段風險問題的，恐怕不是創(chuàng)業(yè)者，而是資本者、流量大鱷甚至是公權(quán)力介入。

    邏輯上的可持續(xù)

    黨的十九屆四中全會聚焦于國家治理體系和治理能力建設(shè)，系統(tǒng)地提出了“中國之治”的13個方面制度體系。堅持社會協(xié)同，合理界定和充分發(fā)揮政府、市場、社會的職能作用，邁向社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化，特別是明確指出重視發(fā)揮第三次分配作用、發(fā)展慈善等社會公益事業(yè)。

    從回應社會關(guān)切來看，無論是公共服務還是商業(yè)投資，都在醫(yī)療領(lǐng)域投入了大量的物力財力，在公益事業(yè)方面，醫(yī)療救助同樣有著舉足輕重的作用。

    在這個文明通過技術(shù)和信息不斷交匯的時代里，人類自私貪婪的本性在聚光燈下完全暴露，如何理性地定義人與人之間的關(guān)系、人與社會的關(guān)系、人與自然的關(guān)系，如何提升生命的尊嚴和質(zhì)量，正在成為當下社會進步的普遍認同。

    打造社會治理共同體需要以開放性架構(gòu)吸納各方力量參與社會治理，形成分工負責、良性互動的治理模式。

    社會是取得一切利益的基礎(chǔ)，無論在怎樣的體制與機制、科技與教育背景下，都不可能脫離實際、離開社區(qū)；盲目參與和推動任何一方的利益最大化，都不可能實現(xiàn)長期利益；任何一種組織形式，必須犧牲短期或者部分利益去尋求共存，參與活力建設(shè)才能實現(xiàn)可持續(xù)。

    世事復雜，我們需要拒絕冷漠，拒絕盲目質(zhì)疑的旁觀。魯迅先生說：“在中國，尤其是在都市里，倘使路上有暴病倒地，或翻車捽摔傷的人，路人圍觀或甚至高興的人盡有，有肯伸手來扶助一下的人卻是極少的?！?/p>

    未來已來，我們需要堅守價值，堅守發(fā)展的定力?，F(xiàn)代公益事業(yè)除了解決社會救助和實現(xiàn)社會倡導之外，它培育出的集體主義和公民意識，也正給予社會進步以新的動力。

    （本文作者系公益時報總編輯）